Questionnaire médical

Si vous avez déjà été un patient à notre clinique dans le passé, SVP bien vouloir nous en informer AVANT de compléter ce formulaire.

Information générale

MF
OuiNon
Le menu déroulant ci-dessus propose les compagnies d’assurance acceptées par notre système pour transmission électronique du devis. Veuillez apporter l'information relative à votre assurance au rendez-vous afin de nous aider à transmettre ce devis à votre compagnie d'assurance. Si votre compagnie d’assurance n’est pas dans cette liste, nous ne pourrons pas transmettre électroniquement le devis, nous vous le remettrons en clinique et ce sera votre responsabilité de le faire parvenir à votre compagnie d'assurance.
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Histoire Médicale

Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de :

(Cocher uniquement les cases correspondantes à votre situation actuelle ou passée)

Autres questions médicales et habitudes de vie

Avez-vous des implants dans votre corps (valve mécanique, prothèse de genou, remplacement de hanche)?
OuiNon
Si oui, depuis quand?
Souffrez vous, ou avez vous des symptômes d’apnée du sommeil?
OuiNon
Si oui, avez vous déjà fait une polysomnographie (étude du sommeil)?
OuiNon
Consommez vous de l’alcool?
OuiNon Si oui, combien de fois par semaine?
Fumez-vous du tabac?
OuiNon Si oui, combien par jour?
Utilisez-vous des produits du cannabis?
OuiNon Si oui, à quelle fréquence?
Consommez vous des drogues?
OuiNon
Si oui, lesquelles?
Êtes vous enceinte?
OuiNon Si oui, quel trimestre?
Allaitez-vous?
OuiNon
Autre problème de santé que vous aimeriez partager?

Allergies et médicaments

Avez-vous des allergies à des médicaments?
OuiNon
Si oui, lesquels?
Avez-vous (ou un membre de votre famille) déjà eu des complications associé à l’anesthésie générale?
OuiNon
Si oui, expliquez :
Avez-vous des allergies alimentaires connues?
OuiNon
Si oui, lesquelles?
Prenez-vous (ou avez-vous déjà pris) des biphosphonates (i.e. Fosamax, Actonel, Didrocal) ou des médicaments tel que Xgeva (Prolia)?
OuiNon
Prenez-vous des anticoagulants?
OuiNon
Si oui, lesquels?
Prenez vous des produits naturels?
OuiNon
Si oui, lesquels?
Médicaments que vous prenez présentement :
Veuillez joindre une liste de médicaments si nécessaire :

Un préavis de 48 heures ouvrable est exigible lorsque vous désirez annuler ou changer un rendez-vous. Dans le cas du non-respect de cette politique, des frais de 105$ seront portés à votre compte.

J’accepte que les photos prises lors de mes visites soient utilisés à des fin d’enseignement ou de publication.
J’accepte de recevoir des courriels concernant mes soins.