Information générale Nom Prénom MF Sexe Date de naissance Âge Courriel Tél. (cellulaire ou principal) Tél. (travail) Tél. (maison) Adresse Ville Code postal Ramq/ohip Expiration OuiNon Possédez vous une assurance dentaire? Compagnies d'assurance acceptéesAccertaAlberta Blue CrossAssociation des policières et policiers du QuébecAssumption LifeAutobenBenecaidBenefits TrustSecure IndemnitéCompagnie d’assurance du Canada sur la vie (Fusion entre Great West Life – London Life – La Canada vie)Co-operatorsCommission de la construction du QuébecCoughlin & AssociatesCowan Insurance GroupDesjardins InsuranceEmpire Life InsuranceEquitable LifeGreen Shield CanadaGroupe Financier AGAGroupe Premier MedicalGroup Health Benefit SolutionHumania Assurance IncIndustrial AllianceIndustrial Alliance Pacific Life InsuranceJohnson Inc.Johnston GroupLa CapitaleLee PowerManitoba Blue CrossManulife FinancialMedavie Blue CrossNational Life of CanadaNexgenRXPacific Blue CrossPBAS GroupRBC InsuranceSSQ Financial GroupSun Life FinancialAutreSi oui, quel est le nom de votre compagnie d’assurance Le menu déroulant ci-dessus propose les compagnies d’assurance acceptées par notre système pour transmission électronique du devis. Veuillez apporter l'information relative à votre assurance au rendez-vous afin de nous aider à transmettre ce devis à votre compagnie d'assurance. Si votre compagnie d’assurance n’est pas dans cette liste, nous ne pourrons pas transmettre électroniquement le devis, nous vous le remettrons en clinique et ce sera votre responsabilité de le faire parvenir à votre compagnie d'assurance. Numéro de certificat Numéro de régime Prénom de l'assuré(e) Nom de l'assuré(e) Date de naissance de l'assuré(e) Relation du patient avec l'assuré(e) Occupation Dentiste Médecin de famille Orthodontiste 12345678910 Mesurez votre anxiété face à une procédure chirurgicale dentaire? Raison de la consultation De qu’elle façon avez vous entendu parler de nous?Histoire Médicale Poids TailleSouffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de :(Cocher uniquement les cases correspondantes à votre situation actuelle ou passée) DiabèteTrouble thyroïdienOstéoporoseInfarctus/AngineTrouble digestifCancerEndocardite (infection au cœur)Trouble gastrique (ulcération ou reflux)VIHValvulopathie (trouble au niveau d’une valve du coeur)Insuffisance rénaleMaladie transmissible sexuellementSouffle ou malformation cardiaqueAutre trouble pulmonaireTraitement de radiothérapieThrombophlébiteInsuffisance hépatiqueTraitement de chimiothérapieEmbolie pulmonaireHépatitePression sanguine élevéeTrouble de coagulationArthritePression sanguine basseAsthme ou MPOCÉpilepsieTuberculoseAutres questions médicales et habitudes de vie Avez-vous des implants dans votre corps (valve mécanique, prothèse de genou, remplacement de hanche)? OuiNon Si oui, depuis quand? Souffrez vous, ou avez vous des symptômes d’apnée du sommeil? OuiNon Si oui, avez vous déjà fait une polysomnographie (étude du sommeil)? OuiNon Consommez vous de l’alcool? OuiNon Si oui, combien de fois par semaine? Fumez-vous du tabac? OuiNon Si oui, combien par jour? Utilisez-vous des produits du cannabis? OuiNon Si oui, à quelle fréquence? Consommez vous des drogues? OuiNon Si oui, lesquelles? Êtes vous enceinte? OuiNon Si oui, quel trimestre? Allaitez-vous? OuiNon Autre problème de santé que vous aimeriez partager? Allergies et médicaments Avez-vous des allergies à des médicaments? OuiNon Si oui, lesquels? Avez-vous (ou un membre de votre famille) déjà eu des complications associé à l’anesthésie générale? OuiNon Si oui, expliquez : Avez-vous des allergies alimentaires connues? OuiNon Si oui, lesquelles? Prenez-vous (ou avez-vous déjà pris) des biphosphonates (i.e. Fosamax, Actonel, Didrocal) ou des médicaments tel que Xgeva (Prolia)? OuiNon Prenez-vous des anticoagulants? OuiNon Si oui, lesquels? Prenez vous des produits naturels? OuiNon Si oui, lesquels? Médicaments que vous prenez présentement : Veuillez joindre une liste de médicaments si nécessaire : Ajouter un fichier Un préavis de 48 heures ouvrable est exigible lorsque vous désirez annuler ou changer un rendez-vous. Dans le cas du non-respect de cette politique, des frais de 105$ seront portés à votre compte. J’accepte que les photos prises lors de mes visites soient utilisés à des fin d’enseignement ou de publication. J’accepte de recevoir des courriels concernant mes soins. Date Nom du patient Signature du patient/gardien légal
