(819) 317-1777(819) 317-1776
Formulaire de référence Questionnaire médical
en

Questionnaire médical

Si vous avez déjà été un patient à notre clinique dans le passé, SVP bien vouloir nous en informer AVANT de compléter ce formulaire.

Référez vos patients
(819) 317-1777 (819) 317-1776
165, boulevard Saint-Raymond, local 109
Gatineau (Québec) J8Y 0A7

    Information générale

    MF
    OuiNon
    Le menu déroulant ci-dessus propose les compagnies d’assurance acceptées par notre système pour transmission électronique du devis. Veuillez apporter l'information relative à votre assurance au rendez-vous afin de nous aider à transmettre ce devis à votre compagnie d'assurance. Si votre compagnie d’assurance n’est pas dans cette liste, nous ne pourrons pas transmettre électroniquement le devis, nous vous le remettrons en clinique et ce sera votre responsabilité de le faire parvenir à votre compagnie d'assurance.
    12345678910

    Histoire Médicale

    Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de :

    (Cocher uniquement les cases correspondantes à votre situation actuelle ou passée)

    Autres questions médicales et habitudes de vie

    Avez-vous des implants dans votre corps (valve mécanique, prothèse de genou, remplacement de hanche)?
    OuiNon
    Si oui, depuis quand?
    Souffrez vous, ou avez vous des symptômes d’apnée du sommeil?
    OuiNon
    Si oui, avez vous déjà fait une polysomnographie (étude du sommeil)?
    OuiNon
    Consommez vous de l’alcool?
    OuiNon Si oui, combien de fois par semaine?
    Fumez-vous du tabac?
    OuiNon Si oui, combien par jour?
    Utilisez-vous des produits du cannabis?
    OuiNon Si oui, à quelle fréquence?
    Consommez vous des drogues?
    OuiNon
    Si oui, lesquelles?
    Êtes vous enceinte?
    OuiNon Si oui, quel trimestre?
    Allaitez-vous?
    OuiNon
    Autre problème de santé que vous aimeriez partager?

    Allergies et médicaments

    Avez-vous des allergies à des médicaments?
    OuiNon
    Si oui, lesquels?
    Avez-vous (ou un membre de votre famille) déjà eu des complications associé à l’anesthésie générale?
    OuiNon
    Si oui, expliquez :
    Avez-vous des allergies alimentaires connues?
    OuiNon
    Si oui, lesquelles?
    Prenez-vous (ou avez-vous déjà pris) des biphosphonates (i.e. Fosamax, Actonel, Didrocal) ou des médicaments tel que Xgeva (Prolia)?
    OuiNon
    Prenez-vous des anticoagulants?
    OuiNon
    Si oui, lesquels?
    Prenez vous des produits naturels?
    OuiNon
    Si oui, lesquels?
    Médicaments que vous prenez présentement :
    Veuillez joindre une liste de médicaments si nécessaire :

    Un préavis de 48 heures ouvrable est exigible lorsque vous désirez annuler ou changer un rendez-vous. Dans le cas du non-respect de cette politique, des frais de 105$ seront portés à votre compte.

    J’accepte que les photos prises lors de mes visites soient utilisés à des fin d’enseignement ou de publication.
    J’accepte de recevoir des courriels concernant mes soins.